59岁的陈先生肝硬化多年导致门静脉高压，胃出血止不住，生命告危，首选救命方案是被誉为介入手术“天花板”的TIPS手术（颈静脉肝内门体分流术），而就在准备推进这一高难度手术时，患者出现手术禁忌症。救命时刻，手术怎么做？这群医生想到一条新策略：“开山劈路，再叩门取道”……

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消化道出血，生命亮“红灯”

陈先生患有乙肝肝硬化多年，近一年多次出现呕血、黑便等上消化道出血情况。就诊后，他被确诊为“肝硬化门静脉高压伴食管-胃底静脉曲张破裂出血”，进行了消化内镜下套扎以及硬化剂注射止血治疗。不料，治疗期间的陈先生再次发现大便变黑，早晨突发大量呕吐鲜血，血压下降，生命告急。

陈先生被“120”送至上海交通大学医学院附属仁济医院急诊，急诊科医师快速展开抢救，输血、补液，稳住生命体征。考虑到陈先生多次消化内镜下止血后仍反复出血，急诊医生判断，通过TIPS手术降低门静脉压力、快速止血是救命首选方案。

“TIPS手术是通过微创介入技术在肝脏内再造一条通道，打通肝静脉和门静脉，减少门静脉压力，为肝硬化门静脉高压症患者打通生命通道。”仁济医院血管外科主任张岚介绍，肝内门静脉直径通常只有1厘米左右，医生需要用特殊的穿刺针在肝内静脉和门静脉两个血管间通过穿刺建立通道。一旦误穿，容易引发大出血，因此手术过程中需要非常精准的判断及精细操作。

TIPS手术是介入手术中的四级手术，也是所有手术中最难的一类，与肝移植手术、脑干肿瘤切除术、肾癌根治术等属同级别。

然而，当擅长TIPS手术的血管外科主治医师杨硕菲赶到急诊现场后，发现遭遇了更棘手的问题。

先“开山劈路”，再“叩门取道”

TIPS手术前需要完成门静脉血管评估，但血管增强CT却让医生们震惊又头疼。让人震惊的是，陈先生的食管、胃底周围都是大量粗大曲张的静脉，几乎占据整个纵膈，出血极其凶猛。头疼的是，陈先生的门静脉已完全海绵样变性，门静脉海绵样变性一直被认为是TIPS手术的禁区。

如果无法通过TIPS手术降低门静脉压力，大出血导致死亡的结局可能无法挽回！

危急万分时，杨硕菲注意到陈先生的门静脉左侧分支仍处于通畅状态。是不是可以利用这根分支完成门静脉重建，开通门静脉以后，再完成TIPS手术？

大胆设想，小心实践。在血管外科、麻醉科、重症医学科、超声医学科等多学科积极努力下，经4小时鏖战，先“开山劈路”重建门静脉，再“叩门取道”完成TIPS手术。血终于止住了，陈先生的生命也从死亡线上被拉回。

“肝硬化门静脉海绵样变性是门静脉血栓后导致的门静脉病变，会进一步加重门静脉压力增高，一旦出血极易导致严重失血性休克，死亡率极高。”张岚介绍，既往这些患者因为没有畅通的门静脉，无法通过TIPS手术达到降低门静脉压力、止血的治疗目的。仁济医院血管外科积极创新探索，突破这一禁区，通过B超引导穿刺门静脉分支，借助先进微创介入技术手段开通闭塞门静脉，使得TIPS手术成为可能。当前，这一技术在国内仅少数中心开展。

作者：唐闻佳

编辑：唐闻佳

责任编辑：樊丽萍

图：受访方提供

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